1 Evidenzbasierte Physiotherapie
Kann ich dem Resultat eines klinischen Tests vertrauen? Welche Behandlungsmethode ist am effektivsten? Wie kann ich gegenüber Ärzt:innen oder Krankenkassen argumentieren, weshalb die Physiotherapie fortgesetzt werden sollte? Dies sind Fragen, welchen Sie als Studierende:r spätestens im ersten Praxismodul begegnen werden und mit welchen Sie im Berufsleben als Physiotherapeut:in immer wieder konfrontiert sind. Das Stichwort dabei lautet evidenzbasierte Praxis (EBP) und stellt ein systematisches Konzept dar, welches Eigenschaften der Patient:innen, klinische Erfahrungen von Physiotherapeut:innen und wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse aus der Forschung verknüpft, um so die bestmögliche Behandlung von Patient:innen zu gewährleisten. Sie können das P von EBP gerne für Physiotherapie verwenden. In unserem Kontext sprechen wir demnach von evidenzbasierter Physiotherapie. Unter empirischer Evidenz (lat. evidentia «Einsichtigkeit», Nachweise in den Wissenschaften) verstehen wir wissenschaftliche Belege.
Vielleicht empfinden Sie den Begriff EBP als etwas langweilig – da gebe ich Ihnen recht, besonders attraktiv klingt er tatsächlich nicht. Noch uninteressanter wird es allerdings, wenn Sie EBP auch in Zukunft nur als Begriff betrachten. Dann geht es Ihnen wie vielen: Sie wissen, wofür die drei Buchstaben stehen, aber nicht, was wirklich dahintersteckt. EBP ist mehr als eine Abkürzung – es ist ein Konzept, eine Haltung. Es braucht Zeit, bis man das wirklich versteht. Und genau dabei unterstützen wir Sie: damit es Ihnen gelingt, EBP nicht nur zu kennen, sondern zu praktizieren.
Das vorliegende Skript bietet eine Einführung in die praxisrelevanten Methoden der EBP und vermittelt Grundkenntnisse, wie man die konkreten Konzepte vollzieht. Ziel ist es die Studierenden zu befähigen, diese Schritte selbst durchführen zu können, um so fundierte Entscheidungen für den Praxisalltag zu erlangen.
Die Studierenden …
- kennen plausible Gründe, warum das wissenschaftliche Arbeiten für die Physiotherapie relevant ist und können diese Relevanz anhand von konkreten Beispielen aufzeigen.
- kennen das Konzept EBP, sowie deren Schritte und können diese anhand von physiotherapeutischen Beispielen erklären.
- kennen und verstehen die Bedeutung der WZW-Regel.
1.1 Was ist EBP?
(Zu) viele verstehen unter evidenzbasierter Physiotherapie (EBP) das alleinige Lesen wissenschaftlicher Artikel zu einer Problemstellung. Das ist zu wenig. EBP bedeutet nicht, dass man «einfach das macht, was in den Studien steht». EBP ist die Verknüpfung von klinischer Erfahrung, Präferenzen der Patient:innen und Wissenschaft. Eine kritische Haltung ist im Kontext von EBP zentral: Man sollte stets überprüfen, ob die Studien Hand und Fuss haben, ob sie korrekt durchgeführt wurden, ob sie von guter oder schlechter Qualität sind (Validität). Ein Studienresultat bringt wenig, wenn es nicht der Wahrheit entspricht. Allenfalls existieren auch noch weitere wichtige Artikel zum selben Thema. Dann ist eine ganzheitliche Übersicht der Studienlage wichtig. Die EBP setzt eine systematische, objektive Vorgehensweise voraus, von der Problemidentifizierung, der Formulierung einer wissenschaftlichen Fragestellung, der Literaturrecherche, bis hin zur Evaluation der Wirksamkeit der Intervention, wie es in Abbildung Abbildung 1.1 wiedergegeben ist.
In der Abbildung oben sehen Sie, dass der Prozess durch eine klinische Problemstellung in Gang gesetzt wird. Aus dieser klinischen Fragestellung muss zunächst eine wissenschaftliche Fragestellung formuliert werden. Auf Grundlage dieser wissenschaftlichen Fragestellung und der dazugehörigen PICO-Elemente erfolgt anschliessend die Literaturrecherche (Sie lernen die PICO-Elemente später kennen). Die gefundene Literatur wird hinsichtlich ihrer Qualität geprüft, und die klinische Relevanz sowie die Praktikabilität der Resultate für die Umsetzung in der Praxis werden eingeschätzt. Wenn Sie EBP im physiotherapeutischen Alltag umsetzen, ist eine objektive Evaluation Teil des Prozesses. Dadurch kann die Fragestellung gegebenenfalls angepasst werden, und der EBP-Prozess beginnt erneut.
Studien dienen nicht nur dazu, die Wirksamkeit bisheriger Methoden zu überprüfen. Sie erforschen auch, wie Modifikationen oder Abweichungen von etablierten Verfahren wirken und belegen die Effektivität neuer Therapieansätze. Physiotherapeutische Studien beschränken sich dabei nicht nur auf die Bewertung von Behandlungsmethoden, sondern untersuchen auch die Zuverlässigkeit und Aussagekraft klinischer Tests und Messinstrumente sowie die Ursachen von Krankheiten und potenzielle Nebenwirkungen von Interventionen.
Forschung ist unerlässlich, um die Qualität und Weiterentwicklung des Berufs zu sichern. Alle Fachkräfte sollten ihre wissenschaftlichen Erkenntnisse in die Praxis integrieren, um die Versorgung der Patient:innen zu verbessern. EBP (auch evidenzbasierte Medizin oder EBM genannt) ist kein physiotherapiespezifisches Konzept. Es wurde massgeblich von der Evidence-Based Medicine Working Group der McMaster University in Hamilton, Kanada entwickelt und gilt für alle Gesundheitsberufe.
Empirische Evidenz sollte immer mit klinischer Expertise kombiniert werden, denn nicht jede wissenschaftlich fundierte Methode führt bei jedem Individuum zum Erfolg. Studien untersuchen in der Regel, was im Durchschnitt am effektivsten ist. Daher ist es wichtig, die Wirkung der Physiotherapie auch im Alltag, zum Beispiel durch systematische Beobachtungen an Patient:innen zu überprüfen. Physiotherapeut:innen fungieren dabei selbst als Forschende, denn jeder Patient und jede Patientin ist gewissermassen eine “Ministudie”. Diese Beobachtungen fördern das eigene praktische Erfahrungswissen, welches ein zentraler Bestandteil der EBP ist.
1.2 EBP ist keine Betty Bossi Rezept
EBP basiert auf dem Zusammenspiel von drei Hauptpfeilern: klinische Erfahrung, empirischer Forschung und den Präferenzen der Patient:innen. Für alle gesundheitsbezogenen Bereiche – von Prävention über Diagnose bis zur Behandlung – werden die besten Entscheidungen auf Grundlage wissenschaftlicher Evidenz, Fachwissen und klinischer Erfahrung sowie den Werten und Zielen der Patient:innen getroffen. Die Gewichtung dieser drei Elemente kann je nach klinischer Situation, vorhandener Evidenz und den individuellen Präferenzen der Patient:innen stark variieren. EBP ist also kein starres “Betty Bossi”-Rezept, sondern ein dynamischer Prozess, der auf die beste verfügbare Evidenz, Erfahrung der/des Therapeut:in und die individuellen Bedürfnisse der Patient:innen abgestimmt werden muss.
Die Abbildung 1.2 zeigt drei Situationen, in welchen die drei Eckpfeiler der EBP sehr unterschiedlich gewichtet werden. Es kann sein, dass alle Bereiche gleich stark gewichtet werden (unten). Es ist aber auch möglich, dass es kaum Forschung zu einem Thema gibt und der Therapeut, die Therapeutin über keine Erfahrung in diesem Bereich verfügt. Folglich sind die Gewichtungen dieser zwei Aspekte eher gering, die Präferenzen der Patientin, des Patienten, haben hingegen viel Gewicht (oben links). Umgekehrt kann es sein, dass sich Patient:innen komplett auf ihre Therapeut:innen verlassen, welche empirische Evidenz und klinische Erfahrung zu gleichen Teilen berücksichtigen (oben rechts).
Klinische Erfahrung ist nicht per se unwissenschaftlich. Im besten Fall basiert klinische Erfahrung auf ebenso objektiven Beobachtungen (und demnach systematisch gesammelten Daten), wie das bei Studien der Fall ist. Beispiel: Eine Therapeutin behandelt über mehrere Wochen hinweg Patient:innen mit chronischen Rückenschmerzen. Sie dokumentiert dabei systematisch Schmerzskalen, Beweglichkeitstests und funktionelle Einschränkungen vor und nach der Intervention. Über die Zeit erkennt sie, dass ein bestimmter Übungsansatz – etwa ein gezieltes motorisches Kontrolletraining – bei einem bestimmten Patient:innenprofil besonders wirksam ist. Voilà - Daten gesammelt, analysiert und daraus gelernt. Diese Erkenntnis stammt aus der Praxis, ist aber datenbasiert, beobachtbar und nachvollziehbar – und damit keineswegs im Widerspruch zur Wissenschaft. Vielmehr zeigt sie, wie klinische Erfahrung zur EBP beitragen kann.
Überlegen Sie sich mögliche Antworten zu folgenden Fragen:
- In welchen Situationen bekommt die empirische Forschung ein starkes Gewicht, in welchen eher ein niedriges?
- In welchen Situationen sind Werte und Präferenzen von Patient:innen besonders zu beachten?
- Was könnte ein Nachteil davon sein, sich ausschliesslich auf eigene Erfahrungen zu verlassen?