2  Gegenstandsbereiche der physiotherapeutischen Forschung

Im letzten Kapitel haben Sie bereits einige Hinweise und Beispiele erhalten, wie Sie Ihre eigene klinische Erfahrung gezielt auf- und ausbauen können. Für das Konzept der Evidenzbasierten Praxis (EBP) ist jedoch nicht nur die klinische Erfahrung zentral – ebenso wichtig ist die Integration wissenschaftlicher Erkenntnisse in das eigene therapeutische Handeln. Dazu gehört, zunächst ein Problem zu erkennen, dieses in eine präzise wissenschaftliche Fragestellung zu überführen und anschliessend gezielt nach Studien zu suchen, die zur Beantwortung dieser Fragestellung beitragen können.

Damit Ihnen dieser Prozess gelingt, braucht es zunächst einen Überblick über die Gegenstandsbereiche der physiotherapeutischen Forschung. Diese lässt sich in verschiedene Gegenstandsbereiche (Forschungsbereiche) einteilen. Diese umfassen unter anderem die Ätiologie, die Diagnostik, die Prävention, die Intervention und die Prognostik. Erst wenn man eine Problemstellung dem richtigen Gegenstandsbereich zugeordnet hat, kann man eine wissenschaftliche und damit beantwortbare Fragestellung formulieren. Wenn wir z.B. fragen, “Was ist die beste Therapie bei Rückenschmerzen?”, werden wir nie eine geeignete Studie finden, weil es unendlich viele Therapien gibt und es nicht möglich ist, unendlich viele Therapien in einer Studie zu vergleichen.

Für die Formulierung einer wissenschaftlichen Fragestellung hilft uns die PICO-Struktur, welche je nach Gegenstandsbereich leicht angepasst wird. In den folgenden Unterkapitel werden die für Sie relevanten Gegenstandsbereiche näher beschrieben. Weiter wird aufgezeigt, wie man für die jeweiligen Gegenstandsbereiche sinnvolle (=beantwortbare) PICO-Fragestellungen formuliert. Auch für eine strukturierte Literatursuche werden die PICO-Elemente von zentraler Bedeutung sein (siehe Kapitel Literaturrecherche).

Lernziele

Die Studierenden …

  • kennen die verschiedenen Gegenstandsbereiche der Forschung in der Physiotherapie und können diese anhand von Studientitel oder Forschungsfragen bestimmen.
  • kennen die PICO/PECO Elemente und können diese für eine Studie anhand von Studientitel oder Forschungsfrage festlegen.
  • können eine vollständige PICO/PECO-Fragestellung für die Gegenstandsbereiche Intervention (inkl. Prävention), Diagnostik und Ätiologie formulieren.
  • erläutern, wie ein wissenschaftlicher Artikel aufgebaut ist und kennen die Funktion der einzelnen Teile.

2.1 Intervention und Prävention

Beim Gegenstandsbereich der Intervention geht es um die Wirksamkeit (engl. efficacy) bzw. um die Effektivität (= Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen) physiotherapeutischer Massnahmen. In der physiotherapeutischen Praxis hat man oft die Wahl zwischen verschiedenen Interventionen. Soll ich den Patienten mit dem Ultraschall behandeln oder nicht? Lohnt es sich, zusätzlich zur Trainingstherapie ein Tape anzubringen? Soll ich massieren oder manipulieren? Immer dann, wenn es um die Frage nach der Effektivität einer Behandlungsmethode geht, ist diese Frage dem Gegenstandsbereich der Intervention anzusiedeln. Weil es bei präventiven Massnahmen schlussendlich auch um die Effektivität von Massnahmen geht, kann man Intervention und Prävention in den gleichen Topf werfen: Eine präventive Massnahme ist immer auch eine Intervention. Wir nehmen nochmals das Beispiel auf “Was ist die beste Therapie bei Rückenschmerzen?”. Es handelt sich dabei um eine Fragestellung aus dem Gegenstandsbereich der Intervention. Wie oben erläutert, kann eine solche, aus praktischer Sicht durchaus sinnvolle Fragestellung, aus wissenschaftlicher Sicht nicht beantwortet werden. Es ist darum ein essentieller Schritt, eine klinische Fragestellung in eine wissenschaftliche Fragestellung umzuformulieren. Dafür bewährt sich die PICO-Struktur:

P

Das P steht für Patient (auch Population, Problem). Mit dem P einer PICO-Fragestellung definieren wir die Population, auf die sich die Frage bezieht. Wichtige Merkmale (z.B. Pathologie, Krankheitsstadium, Geschlecht etc.) einer Population müssen hinreichend beschrieben sein, um repräsentative Studien zu finden. “Personen mit Rückenschmerzen” könnte beispielsweise eine zu unspezifische Beschreibung der Population sein, weil es wichtig sein könnte, akute und chronische Rückenschmerzen zu unterscheiden. Eine zu spezifische Beschreibung der Population, könnte hingegen dazu führen, dass gar keine passende Studie verfügbar ist. So würde es beispielsweise kaum Sinn ergeben, das Alter auf genau 40 Jahre zu beschränken, weil vermutlich keine Studie nur genau 40 jährige Personen untersucht. Für die oben genannte Fragestellung könnte das P als “Personen mit chronischen Rückenschmerzen) definiert werden.

I

Das I steht für Intervention: Dieser Aspekt definiert die Intervention, welche im Zentrum der Fragestellung steht. Auch hier können bei Bedarf wichtige Merkmale (z.B. Intensität oder Frequenz) spezifiziert werden. Wir behalten das Beispiel mit den Rückenschmerzen bei und definieren “Massage” als I.

C

Das C steht für Comparison. Da wir im Gegenstandsbereich der Intervention an der Effektivität (in diesem Fall von “Massage”) interessiert sind, stellt sich automatisch die Frage: effektiv im Vergleich zu was? Mit was soll Massage verglichen werden? Das C von PICO definiert diesen Vergleich. Grundsätzlich kann das C eine beliebige Intervention sein, welche sich von I unterscheidet. Nicht selten kommt es vor, dass das C “keine Therapie” oder eine “Placebo-Therapie” ist. Um unser Beispiel mit den Rückenschmerzen weiterzuführen, wählen wir als C “Trainingstherapie”.

O

Das O steht für Outcome. Die Effektivität ist noch kein Outcome. Effektiv in Bezug auf was? Das O definiert die Zielgrösse, welche durch das I (und ggf. auch durch das C) beeinflusst wird. Typische Outcomes in der Physiotherapie sind Schmerz, Beweglichkeit, Muskelkraft, Lebensqualität u.s.w. Auch spezifische Outcomes von Messinstrumenten, welche Sie im Verlaufe des Studium noch kennen lernen, können als O definiert werden. Für unser Beispiel definieren wir für O “Schmerzintensität”.

Wenn wir die oben defnierten PICO-Elemente nun zusammensetzen, kann die folgende Fragestellung formuliert werden:

“Ist bei Personen mit chronischen Rückenschmerzen Massage effektiver als Trainingstherapie in Bezug auf die Schmerzintensität”?

Manchmal taucht die Frage auf, was das I und was das C ist. Es gibt diesbezüglich keine Richtig oder Falsch. Im Beispiel oben könnte also genau so gut die Trainingstherapie das I sein und die Massage das C.

Die PICO Elemente helfen nicht nur, wissenschaftliche Fragestellungen zu formulieren, sie helfen auch in kurzer Zeit einen Überblick zu gewinnen, um was es in einer vorliegenden Studie geht: Nehmen wir den folgenden Studientitel: Advice only versus advice and a physiotherapy programme for acute traumatic anterior shoulder dislocation: the ARTISAN RCT (Kearney et al. 2024).

Die PICO-Elemente lauten:

  • P: Personen mit einer akuten anterioren Schulterdislokation
  • I: Hilfestellungen/ Tipps
  • C: Hilfestellungen/ Tipps und Physiotherapie
  • O: kann anhand des Titels nicht definiert werden (im Abstract finden Sie die Information, dass der Oxford Shoulder Instability Score als primäres Outcome gewählt wurde).

Wie oben beschrieben, könnte man C und I auch umdrehen. Wenn Sie neugierierig sind, was bei der Studie herausgekommen ist, finden Sie hier den Volltext.

2.2 Diagnostik

Jede Therapie beginnt mit einer gut strukturierten Untersuchung der Patient:innen, um Symptome und Körperfunktionen zu quantifizieren, Ursachen zu identifizieren und die Therapie zu planen (Daten generieren). Auch um die Effektivität der eigenen Therapie zu evaluieren, setzen Sie Untersuchungsmethoden ein (Test-Restest). Alle diese Untersuchungsmethoden sind Bestandteil des Gegenstandbereichs Diagnostik. Beispiele für physiotherapeutische Untersuchungsmethoden sind:

  • Klinischer Test, mit welchem untersucht wird, ob das vordere Kreuzband intakt ist oder nicht
  • Manuelle Muskelkrafttestung
  • Messen der angulären Beweglichkeit mit dem Goniometer
  • Erfragen der Schmerzintensität mittels visueller Analogskala
  • Erfassung der Statik
  • Etc…

Bei alle diesen Untersuchungsmethoden stellt sich die Frage: Kann ich den Resultaten vertrauen? Denken Sie an den Unterricht “angluäre Messung”. Hat Ihre Kollegin genau den gleichen Wert gemessen wie Sie? Nein? Wer hat eher den richtigen Wert gemessen? Wie vertrauenswürdig ist das Resultat dieser Messung?

Studien im Gegenstandsbereich der Diagnostik untersuchen demnach die Zuverlässigkeit (Reliabilität) und Validität (Gültigkeit) der Resultate, welche klinische Untersuchungsmethoden hervorbringen. Auch für Fragestellungen im Gegenstandsbereich der Diagnostik bietet sich eine Art PICO-Struktur an, jedoch mit einer abgeänderten Bedeutung der einzelnen Elemente. Schauen wir uns diese PIRD-Elemente anhand der folgenden Fragestellung an:

“Wie unterscheidet sich der Messfehler eines Goniometers im Vergleich zu einer Smartphone-App bei der Bestimmung der Knieflexion von Patient:innen nach einer Knieoperation?”

P

Das P steht für Patient:in (auch Population, Problem). Wie im Gegenstandsbereich der Intervention wird hier die Population beschrieben, bei welcher die Untersuchungsmethoden angewendet werden. Bei unserem Beispiel sind das P “Personen nach einer Knieoperation”.

I

Das I steht für Index-Test: Hier wird der Test, bzw. die Untersuchungsmethode definiert, welche im Fokus der Fragestellung steht. Beim obigen Beispiel ist das I “Goniometer zur Messung der Knieflexion”.

R

Das R steht für Referenztest (z.B. ein Goldstandard). Das R ist bei diagnostischen Fragestellungen nicht immer zwingend. Wir könnten theoretisch den Messfehler für den Goniometer bestimmen, ohne diesen mit einem anderen Messinstrument zu vergleichen.

D

Das D steht Diagnose: was möchte man mit den Test feststellen?

Auch hier ein Beispiel dafür, wie man aus einem Studientitel diese Elemente extrahieren kann: The reliability of a smartphone goniometer application compared with a traditional goniometer for measuring first metatarsophalangeal joint dorsiflexion (Otter et al. 2015).

  • P: Ist hier nicht näher definiert.
  • I: Smartphone App
  • R: Traditioneller Goniometer
  • D: Messen der Dorsalflexion des Metatarsalphalangialgelenks.

2.3 Ätiologie

Die Ätiologie bezieht sich im Allgemeinen auf die Ursachen und Entstehungsmechanismen von Krankheiten oder Störungen. In der Physiotherapie spielt die Ätiologie eine zentrale Rolle, da es wichtig ist, die zugrunde liegenden Ursachen von Bewegungsstörungen oder körperlichen Beschwerden zu verstehen, um gezielte und wirksame Behandlungsansätze zu entwickeln. Diese Ursachen können vielfältig sein und beinhalten oft biomechanische, neurologische, muskuläre umweltbedingte oder psychosoziale Faktoren. Durch die Analyse dieser Ursachen können Therapeut:innen individuell angepasste Interventionen planen, die nicht nur die Symptome, sondern auch die Ursachen der Beschwerden ansprechen.

Eine physiotherapeutische Fragestellung aus dem Gegenstandsbereich der Ätiologie könnte lauten:

Was sind die ätiologischen Faktoren, die zur Entwicklung chronischer Rückenschmerzen bei Büroangestellten führen?

Im Kontext der Ätiologie wird häufig die PECO-Variante verwendet, da der Fokus auf Expositionen (Ursachen oder Risikofaktoren) liegt und nicht primär auf therapeutischen Interventionen. Damit die Fragestellung oben beantwortbar wird, müssen die PECO-Elemente definiert werden, z.B:

  • P: Büroangestellte
  • E: Bewegungsmangel (< 150 Minuten moderate Bewegung pro Woche)
  • C: Kein Bewegungsmangel (>= 150 Minuten moderate Bewegung pro Woche)
  • O: Die Inzidenz von chronischen Rückenschmerzen

Zweites Beispiel: Welches sind die PECO-Elemente des folgenden Studientitels?: Physical Activity and Long Term Mortality Risk in Older Adults with and without Cardiovascular Disease: A Nationwide Cohort Study (Shaked et al. 2021).

  • P: Personen mit und ohne Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen
  • E: Körperliche Aktivität
  • C: Nicht definiert (im Abstract der Studie finden wir die Information, dass es körperliche Inaktivität ist)
  • O: Langfristiges Sterblichkeitsrisiko

2.4 Aufbau wissenschaftlicher Artikel

Sie wissen nun, welche Gegenstandsbereiche für die physiotherapeutische Forschung besonders relevant sind und wie Sie mithilfe der PICO/PECO-Elemente wissenschaftliche Fragestellungen für diese Bereiche formulieren können. Sie haben ausserdem bereits erste Studientitel gelesen und erfahren, wie man aus diesen die PICO/PECO-Elemente ableiten kann. Wie Sie bei den oben genannten Beispielen bemerkt haben, reichen Studientitel jedoch oft nicht aus, um alle PICO/PECO-Elemente vollständig zu erfassen. Fehlende Informationen findet man im Abstract oder im Volltext einer Studie. Um Informationen in Studien gezielt und schnell zu identifizieren, ist es hilfreich, den strukturellen Aufbau wissenschaftlicher Artikel zu kennen, da dieser meist einem ähnlichen Schema folgt. Dadurch wird das Auffinden relevanter Informationen erleichtert. In den seltensten Fällen liest man eine Studie von Anfang bis Ende vollständig durch. Wissenschaftlich fundiertere Studien folgen in der Regel dieser Struktur:

  • Zusammenfassung (engl. abstract)
  • Einleitung (engl. introduction)
  • Methodikteil (engl. methods)
  • Ergebnisse (engl. results)
  • Diskussionsteil (engl. discussion)
  • Schlussfolgerung (engl. conclusion)

Manchmal wird das Akkronym IMRAD: für Introduction, Methods, Results And Discussion verwendet, welches allerdings die Zusammenfassung und die Schlussfolgerung nicht berücksichtigt.

Die Zusammenfassung gibt einen prägnanten Überblick über die gesamte Studie. Sie fasst das Forschungsthema, die Fragestellung, die Methoden, die wichtigsten Ergebnisse und die zentralen Schlussfolgerungen kurz zusammen. Ziel ist es, den Leser:innen schnell einen Eindruck von den wesentlichen Inhalten der Arbeit zu vermitteln, ohne dass sie den ganzen Text lesen müssen. In der Einleitung wird der Hintergrund des Forschungsthemas erläutert, die Relevanz der Fragestellung begründet und der aktuelle Stand der Forschung dargestellt. Ausserdem wird die spezifische Forschungsfrage oder Hypothese formuliert. Die Einleitung schafft so den Kontext, der für das Verständnis der nachfolgenden Abschnitte notwendig ist. Im Methodikteil wird detailliert beschrieben, wie die Studie durchgeführt wurde. Dazu gehören alle Angaben zu den verwendeten Methoden, der Studienpopulation, den Instrumenten, der Datenerhebung sowie der Analyseverfahren. Dieser Abschnitt ermöglicht es anderen Forschenden, die Studie nachzuvollziehen oder zu reproduzieren. Im Ergebnisteil werden die gewonnenen Daten und Befunde der Studie präsentiert. Oft in Form von Tabellen, Grafiken und statistischen Analysen werden die wichtigsten Ergebnisse klar und prägnant dargestellt, ohne sie zu interpretieren. In der Diskussion werden die Ergebnisse interpretiert und im Kontext der Forschungsfrage sowie des aktuellen Forschungsstands erörtert. Hier wird auch auf mögliche Limitationen der Studie eingegangen und es werden Implikationen für die Praxis oder zukünftige Forschung genannt. Die Schlussfolgerung fasst die zentralen Erkenntnisse der Studie noch einmal zusammen und zieht daraus die wesentlichen Lehren. Sie beantwortet die Forschungsfrage und gibt oft Empfehlungen für die Anwendung der Ergebnisse oder für weitere Forschungsvorhaben.